Clinique du Parc

Hernies de l’aine :

Inguinales et Crurales par Cœlioscopie

Principe

Chez l’adulte, la mise en place d’un renfort sous forme d’une prothèse ou d’un « filet » est devenue pratiquement systématique car c’est la technique la plus efficace. Les techniques de simple fermeture par suture sont réservées aux hernies de l’enfant et de l’adolescent.

prothèse
Hernie de l'aine

Pour mettre cette prothèse il existe 2 possibilités:

  • soit par une ouverture, la technique la plus courante est celle dite de Lichstentein, que certains chirurgiens préconisent systématiquement.
  • soit par cœlioscopie par 3 orifices, technique que nous privilégions.

Nous proposons une technique par cœlioscopie pour plusieurs raisons :

  • Il s’agit de la technique la plus efficace de traitement puisque le taux de récidive est le plus bas : estimé à 2 % à 2 ans car elle permet une exploration complète de la paroi et de positionner parfaitement la prothèse.
  • C’est celle qui a les suites opératoires les plus simples et les moins douloureuses permettant un rétablissement pratiquement immédiat avec une reprise d’activité normale
  • C’est aussi la technique qui entraînant le moins de douleur résiduelle chronique < à 1%, car toutes les techniques quelqu'elles soient peuvent laisser des séquelles douloureuses parfois invalidantes, raison pour laquelle il ne faut opérer que les hernies gênantes ou douloureuses ou qui présentent un risque important d'étranglement.
  • C’est la technique qui entraîne le plus faible risque de rejet (qui est en fait l’infection de la prothèse) : < 0.1 %

La cœlioscopie a deux inconvénients :

  • La technique nécessite systématiquement une anesthésie générale ce qui ne pose pas de problème et n’empêche pas une opération en ambulatoire
  • Il existe un risque de complications graves mais exceptionnelles (0.1%) de plaie vasculaire, de perforation intestinale ou d’occlusion, ces risques sont largement compensés par ses avantages

Technique

Principe : la prothèse est placée en arrière des muscles, séparée des viscères abdominaux par le péritoine, membrane qui recouvre tous les muscles et les viscères abdominaux.

En fait il y a 2 techniques pour placer la prothèse :

  • La TEP
    (Totalement Extra Péritonéale) ou l’on passe directement dans l’espace entre le muscle et le péritoine sans entrer dans le ventre
  • La TAPP
    (Trans Abdominale Pré Péritonéale) ou l’on passe dans le ventre pour accéder au même espace

Le choix de la technique dépend du chirurgien et sont complémentaires puisque en combinant les techniques, il est possible de traiter 95 % des hernies inguinales ou crurales par coelioscopie.

  • Il est nécessaire de pratiquer habituellement 3 incisions : une de 10 mm pour l’optique et le passage de la prothèse, les deux autres de 5 mm pour les instruments. Nous ne réalisons pas la technique dite « one trocart » ou avec un seul trocart car le faible bénéfice esthétique est effacé par un risque plus élevé d’éventration sur l’orifice du trocart et surtout une perte de sécurité opératoire
  • La prothèse est le plus souvent posée sans fixation, si non quelques agrafes qui se résorbent ou non (en titane) (ce qui n’empêche pas de passer sous les porches des contrôles des douanes !) complète la fixation spontanée.
  • Habituellement, il n’y a pas de drain
  • Il est important de savoir que certaines conditions, rares, peuvent imposer d’arrêter la coelioscopie, en cours d’intervention, pour passer en chirurgie ouverte (laparotomie)
  • Une prothèse n’est placée des deux côtés qu’en cas de présence d’une autre hernie (hernie bilatérale), une prothèse n’est jamais mise à titre préventif

L’intervention est réalisée habituellement en AMBULATOIRE si le patient remplit un certain nombre de conditions

Conditions pour l’ambulatoire, le patient :

  • ne doit pas être seul le soir chez lui
  • disposer d’un téléphone
  • habité à moins d’une heure de la Clinique du Parc
  • ne pas avoir de gros facteurs de risques

Avant l’opération, le patient :

  • doit être à jeun depuis la veille minuit : ne pas boire ni manger, ni fumer
  • prendre une douche avec un antiseptique donné sur ordonnance
  • s’épiler avec une crème épilatoire également prescrite sur ordonnance

Après l’intervention, avant le départ, qui a lieu environ 6 heures après la fin de celle-ci, le patient :

  • doit être bien calmé et ne doit pas avoir mal
  • prends une collation
  • est levé par une infirmière
  • doit être revu par son chirurgien et avoir l’accord de l’anesthésiste
  • doit toujours être accompagné car le patient ne doit pas conduire
  • en cas de problèmes le patient sera hospitalisé

Le patient doit être averti qu’en cas de moindre problème, essentiellement une douleur anormale, impossibilité d’uriner, malaise … Il doit revenir (éventuellement avec une ambulance) à la clinique qui assure les urgences 24h sur 24. La clinique appellera son chirurgien. Dans tous les cas, un appel téléphonique le lendemain de l’intervention s’assurera du bon déroulement de la convalescence.

Suites opératoires

  • le patient bénéficie de calmants, éventuellement mais non systématiquement un traitement préventif des phlébites
  • les plaies peuvent être laissées à l’air libre, sinon les fils sont à enlever au 8ème jour post-opératoire
  • les douches sont possibles dés le premier jour avec ou sans pansement : l’eau est propre !
  • l’arrêt de travail est variable 0 jour à 3 semaines sauf pour de rares cas douloureux (2 %)
  • le patient est revu en consultation à 8 jours et 1 mois

Reprise d’activité : immédiate

Principe : dès la pose de la prothèse, c’est à dire dès la sortie de salle d’opération, la hernie est guérie et la prothèse bien amarrée ne risque pas de bouger.

Il est donc possible de reprendre une vie normale dès le lendemain de l’intervention :

  • se déplacer, conduire reprendre une vie active. La reprise du sport dépend uniquement de la douleur ressentie ou de la gêne. Il n’y a pas de règle, chacun est particulier.
  • Le seul facteur limitant est la douleur en générale faible.
  • Il n’y a pas de limitation d’effort, en effet le fait de se mobiliser, d’uriner, d’aller à la selle  ou de tousser voire de vomir entraîne des efforts considérables souvent plus forts que ceux de la vie courante, c’est d’ailleurs lors d’effort de toux que surviennent souvent les hernies.
  • L’arrêt de travail est donc variable : 0 jour à 3 semaines sauf pour de rares cas douloureux (2 %)
  • Il n’y a pas de suivi, bien entendu en cas de problème il est toujours conseillé de revoir son chirurgien.
  • Le risque de récidive est évalué à environ 2 % à 2 ans.
  • Le risque de rejet qui est en fait une infection de la prothèse est exceptionnel par cœlioscopie.
  • En cas de hernie unilatérale, le risque de voir apparaître une hernie de l’autre côté et faible et ne justifie pas en tout cas un traitement systématique préventif.

En cas de contre indication de la cœlioscopie ou du refus de la cœlioscopie par le patient, une intervention classique et proposée pour mettre en place la prothèse selon la technique dite Lichenstein en cas d’abord d’un seul côté ou de Stoppa quand il faut placer une prothèse des deux côtés.

Complications

Des complications peuvent survenir comme après toute intervention chirurgicale.
1 – Les complications minimes et sans conséquence, non alarmantes qui n’empêchent pas de reprendre une vie et une activité normales :

  • une petite distension du ventre liée à l’injection de C02 et à la dissection
  • des douleurs à l’épaule liées aussi aux gaz utilisés pour la laparoscopie
  • l’apparition d’une grosseur à la place de la hernie est fréquente et correspond à un hématome qui se loge dans l’espace libre laissé par la hernie sous la peau. Il disparaîtra en 3 semaines. Cette grosseur ne correspond pas à une récidive précoce qui est exceptionnelle et qui serait en générale très douloureuse
  • un hématome au niveau des cicatrices, voir vers les organes génitaux, il disparaitra spontanément
  • une petite douleur est fréquente au niveau du testicule, elle diminuera progressivement pour disparaître
  • parfois une perte de la sensibilité d’une petite zone de la cuisse qui récupérera progressivement, correspondant à une atteinte d’une  petite ramification nerveuse

Malgré ces quelques petites complications minimes 95 % des patients revus à la consultation de la première semaine après l’opération ont repris une vie normale ou peuvent reprendre une vie normale qu’il n’ose  pas recommencée, mal conseillé par leur environnement. Contrairement aux idées reçues qui  veut « qu’il ne faut surtout pas faire d’effort » pendant plus d’un mois !!! ce qui est complètement stupide puisque par définition on fait des efforts parfois très violents dans la vie quotidienne par exemple pour aller à la selle, uriner. En cas de toux ou de vomissements, ces efforts naturels sont plus violents que ceux de la vie active  !!!! Il faut alors insister et répéter que le patient peut faire immédiatement tout ce qu’il veut quelque soit l’effort s’il n’a pas de douleur (dans la très grande majorité des cas !).

2 – Les complications graves exceptionnelles (moins de  1 %) qui doivent entraîner une hospitalisation en urgence ou semi urgence :

  • toute douleur très importante non calmée par le traitement prescrit, traduit souvent un début de complication
  • des vomissements répétés
  • un arrêt du transit intestinal
  • des malaises, une pâleur importante
  • l’impossibilité d’uriner
  • la présence d’une température élevée
  • un gros hématome

La liste des complications n’est pas exhaustive.

Si globalement les suites opératoires sont simples dans 98 % des cas il est de rares cas (1 à 2 %) de patients qui présentent des douleurs très importantes difficiles à calmées qui peuvent entraînées un arrêt d’activité de plus d’un mois. IL peut s’agir soit d’un nerf qui a été touché pendant l’intervention soit d’un gros hématome profond.

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