Chirurgie Biliaire
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Définition
La chirurgie biliaire s’adresse essentiellement au traitement des calculs (ou lithiases) de la voie biliaire, le plus souvent localisés à la vésicule biliaire. L’intervention est l’ablation de la vésicule ou cholécystectomie. Lorsqu’il existe aussi des calculs dans la voie biliaire principale ou le cholédoque, la stratégie est différente, à la cholécystectomie est associée soit une ouverture chirurgicale du cholédoque, appelée cholédocotomie soit un traitement endoscopique (Cathétérisme Rétrograde de la Papille (CPRE)) avec ouverture du bas cholédoque appelé sphinctérotomie endoscopique. Plus exceptionnellement on réalise une dérivation du cholédoque dans le duodénum.
Les exérèses de la voie biliaire sont réservées au traitement des tumeurs, des cancers ou des anomalies de la voie biliaire.
Consultation
Horaires de consultation
Mardi 9h - 17h
Mercredi 14h - 17h
Vendredi 9h - 17h
Clinique du parc
9 bis rue de la Piot
42 276-St Priest en Jarez
Technique de la cholecystectomie
L’intervention consiste en l’ablation de la vésicule biliaire. Elle comporte 3 temps : le repérage du canal cystique et sa ligature, la section de l’artère cystique et le décollement de la vésicule du foie. Souvent l’intervention comporte un temps d’exploration de la voie biliaire par une radiographie réalisée pendant l’intervention (cholangiographie) par le canal cystique pour vérifier l’absence de calcul dans la voie biliaire principale et l’absence de plaie de celle-ci.
Elle a lieu par cœlioscopie dans 98 % des cas. Cependant il est parfois nécessaire, en cas de difficultés, en particulier au cours des cholécystites aiguës ( infections de la vésicule biliaire ) ou de la survenue d’une complication pendant l’intervention, d’abandonner la coelioscopie pour passer en laparotomie avec une incision sous le rebord costal droit en générale.
Suivant les cas et l’importance des lésions (abcès, péritonite, inflammation ….), il est parfois nécessaire de mettre en place un drainage, qui sera laisser en place entre 48h et 7 jours.
Retour à domicile
- Les douleurs sont minimes habituellement, une douleur à l’épaule droite, liée à la cœlioscopie est fréquente et passera rapidement. Souvent le patient a l’impression d’être « gonflé ». Toute douleur anormalement intense traduit une probable complication et implique un retour rapide à la clinique.
- Les plaies peuvent être laissées à l’air libre, sinon les fils sont à enlever au 8ème jour.
- Suivant les cas, une prescription d’antibiotiques ou et d’un traitement préventif des phlébites est nécessaire.
- Les douches sont possibles dés le premier jour avec ou sans pansement : l’eau est propre !
- A priori, l’alimentation est normale, il n’y a pas besoin de régime dans 95 % des cas car souvent la vésicule biliaire ne fonctionnait pas ou mal avant l’intervention et son ablation ne modifie rien. Cependant, dans certains cas, il est possible d’observer une difficulté à digérer certains aliments : œufs, chocolat, mayonnaise… Parfois il peut exister une tendance à la diarrhée. Chaque patient étant particulier, il n’y a donc pas de règles précises.
le patient est systématiquement revu en consultation post-opératoire.
Reprise d’activité
- Du fait de l’absence d’ouverture, il est possible de reprendre rapidement une vie normale, sans limitation d’effort, seule l’importance de la douleur peut faire limiter l’activité.
- L’arrêt de travail varie de quelques jours à 3 semaines en générale.
Au long cours
Normalement après l’ablation de la vésicule, le patient est totalement guéri, les cas de calculs résiduels dans le cholédoque sont rares et ne justifient aucun suivi ni de régime. Bien entendu en cas de problème, il est toujours conseillé de revoir son chirurgien.
Complications
1 – des complications minimes et sans conséquence, non alarmantes qui n’empêchent pas de reprendre une vie et une activité normale :
- une petite distension du ventre liée à l’injection de C02 et à la dissection
- des douleurs à l’épaule liées aussi aux gaz utilisés pour la laparoscopie
- une douleur au niveau des incisions, en particulier au niveau de l’ombilic dont l’orifice est le plus grand
- un hématome au niveau des cicatrices, qui disparaîtra spontanément
2 – des complications plus graves, exceptionnelles peuvent survenir en cours d’hospitalisation ou après la sortie de la clinique.
Elles doivent entraîner la consultation du chirurgien ou une hospitalisation en urgence ou semi urgence si le patient était sorti :
- toute douleur très importante non calmée par le traitement prescrit, traduit souvent un début de complication. Ces douleurs peuvent être localisées sur le côté droit mais aussi dans le bas ventre ou à l’ensemble de l’abdomen
- des vomissements répétés
- un arrêt du transit intestinal
- des malaises, une pâleur importante
- la présence d’une température à plus forte raison si elle est élevée ou accompagnée de frisson
- une perte d’appétit, une grande fatigabilité,
- des troubles urinaires
Ces signes peuvent traduire la survenue d’une hémorragie ou d’une fuite biliaire avec une péritonite localisée ou généralisée. La présence de bile dans l’abdomen (par plaie de la voie biliaire ou par lâchage du clip entraîne) des douleurs atroces difficilement calmées (la bile est très alcaline et entraîne des brûlures), un abcès intra-abdominal, une péritonite, une occlusion…
Dans de rares cas les douleurs sont comparables aux douleurs ayant motivés l’intervention et sont dues à un calcul resté dans le cholédoque.
Ces complications surviennent plus fréquemment lorsque il existait des lésions importantes lors de l’intervention (cholécystites, péritonite…).
la liste des complications n’est pas exhaustive.
Présence de calculs dans le cholédoque
Elle peut être connue avant l’intervention, pendant l’intervention ou après celle-ci. La stratégie est variable, il n’ y a pas de règles absolues. Elle fait appel en général à la collaboration d’un gastro entérologue spécialisé dans la réalisation d’un traitement endoscopique (Cathétérisme Rétrograde de la Papille (CPRE)) avec ouverture du bas cholédoque appelé sphinctérotomie (SE).
1. découverte d’une lithiase avant l’intervention. En général, il est réalisé dans un premier temps un traitement endoscopique (par gastroscopie) avec sphinctérotomie et ablation des calculs suivi dans le même temps ou secondairement d’une cholécystectomie
2. découverte de la lithiase pendant l’intervention : deux attitudes sont possibles et se discutent :
a. réaliser seulement la cholécystectomie et le jour même ou le lendemain une sphinctérotomie endoscopique (SE).
b. réaliser la cholécystectomie en associant l’ablation des calculs de la voie biliaire par une ouverture du cholédoque (en général en coelioscopie). La fermeture du cholédoque nécessite une suture protégée ou non par un drain tuteur, habituellement un drain spécial appelé drain de Kehr qui sera conservé pendant 3 semaines (il n’empêche pas le patient de vivre normalement à domicile après sa sortie de la clinique (entre 3 et 7 jours). L’ablation est faite en ambulatoire et n’est pas douloureuse.
3. la lithiase est découverte après l’intervention, dans les jours qui suivent la cholécystectomie et l’attitude est en générale simple et uniforme : il faut réaliser une sphinctérotomie endoscopique (SE) (cf schéma).
4. la sphincthérotomie endoscopique peut entraîner des complications graves entre les mains d’un opérateur entraîné : hémorragie digestive, pancréatite aiguë, perforation du duodenum.
Autres interventions sur la voie biliaire
- Dérivations bilio-digestives en cas de mauvais passage à la sortie du cholédoque : l’anastomose la plus couramment pratiquée est l’anastomose cholédoco-duodénale.
- Résections de toute la voie biliaire, parfois associées à une hépatectomie et un curage ganglionnaire. Le rétablissement de la continuité biliaire est réalisé avec une anse intestinale dite anse en Y de Roux. Ces interventions sont pratiquées en cas de cancer ou d’anomalie congénitale des voies biliaires.